LA VALLEE DES CATTLEYAS
ABC du BA , le Berger Allemand n'est pas premier par hasard

Propriétaire :                                                                                              Vétérinaire :

- Nom :                                                                                                                                                                                                           

- Adresse :                                                                                                                                                                                                     

- Téléphone :                                                                                                                                                                                                 

Nom usuel :                                                                                               Tatouage :                                                                               

Nom officiel :                                                                                            Puce :                                                                                      

Affixe :                                                                                                        LOF :                                                                                       

Race :                                                                                                         Sexe :   F ❒  M ❒       Stérilisé :   non ❒   oui ❒

Date de naissance :                                                                                  Robe :                                                                                      

Décès :       non ❒         oui ❒       date :                                                  Cause de la mort :                                                                

Maladie(s) :                                                                                                                                                                                                                    

Particularités physiques ou comportementales :                                                                                                                               

Ce chien a-t-il reproduit :              non ❒             oui ❒, précisez (nombre de portées…)                                                         

Mode de vie :        en intérieur ❒  chenil ❒  avec d’autres animaux ❒  autres ❒, précisez :

Date :                                                      

Type de prélèvements :           EDTA ❒                 Paxgene ❒                  RNAlater ❒       Formol ❒        Ethanol ❒

Tissus prélevés et autres remarques :                                                                                                                                                   

J’autorise ce prélèvement sur mon/mes chiens, dans le cadre de la recherche sur la diversité et les maladies génétiques dans l’espèce canine.  Les informations fournies seront confidentielles :

-          Le prélèvement pourra être utilisé par le CNRS et ses laboratoires partenaires

-          L’identité du prélèvement reste confidentielle.

Fait à :                                                                                                        Le :                                                 

Le propriétaire:                                                                                         Le vétérinaire:               

NB : les prélèvements qui nous sont envoyés rentreront anonymement dans le cadre d’une étude globale. Il n’y aura donc pas de résultats individuels.